【やさしく解説】愛媛の病院で起きた医療事故：アラームを見逃したことで高齢患者が深い眠りについた

こんばんは「藍（あい）」です。

愛媛大学医学部附属病院で、ある高齢の患者さんが、適切な対応が遅れたことで、深い意識障害の状態に陥ってしまったという悲しい出来事が起きました。医療現場では、たくさんの機械が「危険だ！」と知らせてくれますが、その警告をきちんと受け止め、行動に移すことが、命を守る上でとても大切なんですよね。

何が起きたのか

愛媛大学医学部附属病院で、入院中の高齢の患者さんに対して、適切な対応が取られなかったために、重度の意識障害になってしまうという医療事故が明らかになりました。患者さんは今もご家族や周りの人たちと話すことができない状態が続いています。

この事故は、2025年以前に、心臓に持病がある高齢の患者さんが手術を受けた後の出来事です。手術から2日後の午後2時51分、患者さんの心臓の状態を知らせる機械（心電図モニター）に波形が表示されなくなり、「注意」という小さな警告の音が鳴りました。しかし、その場にいた看護師さんたちは、そのアラームに気づくことができませんでした。

その後、50分が経過した午後3時41分には、心臓が止まってしまう危険がある「心室細動」という、もっと大きな危険を示す「緊急」のアラームが鳴り響きました。当時、35人の患者さんに対して6人の看護師さんが勤務しており、アラームは3人分が同時に鳴り続けている状況でした。ところが、看護師さんたちは、患者さんの体の動きなどから判断して、緊急性はないと判断し、すべての警告音を解除してしまったのです。

「緊急」のアラームが鳴ってから14分後の午後3時55分になってようやく、夜勤の看護師さんが患者さんを発見しました。その患者さんは心臓と肺の働きが止まっている状態（心肺停止）になっており、すぐに救命処置が始まりました。処置の結果、午後4時7分には心拍が再び動き出しましたが、集中治療室に入室した患者さんは、低酸素脳症という状態になり、非常に重度の意識障害を招いてしまいました。その結果、患者さんは1年以上も、ご家族や周りの人たちと意思疎通ができない状態が続いているのです。

なぜそれが起きたのか

今回の事故の背景には、医療現場における「アラーム疲労」という問題が深く関わっていると考えられます。これは、機械がいつも鳴り続けている状態が続くと、人間がその警告を無視したり、あまり気にしなくなってしまう現象のことです。

ただ、これは単に「言い訳」にはならないと病院側は考えています。もっと根本的な問題として、看護師さんたちが、アラームが鳴ったときに「これは本当に危険な状態だ」という認識や、それに対する危機感が不足していたことが大きな原因だと指摘されています。

例えば、私たちの生活の中で、いつも鳴っている時計の音を無視してしまうのと同じように、医療現場でも、何度も鳴る警告音に対して、その重要性を十分に理解できていなかったわけです。特に、アラームが鳴っても、すぐに処置が必要なのは全体の1％から15％程度だという目安があるにもかかわらず、その判断が曖昧になってしまったことが、事故につながってしまった要因の一つでしょう。

専門的な言葉で言うと、これは「組織の問題」として非常に強い要因だと感じられています。つまり、個々の看護師さんの判断だけでなく、病院全体として、アラームの仕組みを改善したり、誰がそのアラームの監視責任者になるのかを明確に定めるといった、仕組みそのものを強化する必要があったということです。

わたしたちの生活にどう関係するのか

今回の医療事故は、私たち一人ひとりが、医療の仕組みや、危険を知らせるサインに対して、どう向き合っていくべきかを考えるきっかけを与えてくれます。

私たちは普段、生活の中で、危険なサインを見逃さないように注意を払っていますよね。例えば、体調が悪いと感じたら、すぐに病院に行く、といった行動は、私たち自身の安全を守るためにとても大切です。医療現場においても、機械が発する「注意」や「緊急」といったサインは、患者さんの命を守るための大切なメッセージです。

今回の事例から学べるのは、どんなに慣れた環境であっても、私たちは常に「危機感」を持ち続ける必要があるということです。もし、誰かが「これは危険だ」と知らせてくれたときに、それをただの音として処理してしまうのではなく、「本当に大丈夫だろうか？」と立ち止まって考える習慣が、未来の大きな事故を防ぐ鍵になるのではないでしょうか。

病院側は、患者さんのご家族の方々と、今回の出来事について真摯に向き合い、必要な対応や、ご負担について協議を進めていく方針だそうです。私たちも、こうした医療の仕組みや、人々の安全について、もっと深く理解し、関心を持つことが大切になってくるでしょう。